Encuesta mensual de satisfacción de Usuario- modelo Distrito – 2018 V2

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Fecha *


Unidad de servicios de Salud *


Sede de atención *


Servicio *


Especificación del servicio *


Nombre de la persona que acompaña el diligenciamiento de la encuesta *


Medio por el cual diligencia la encuesta: *


Nombre y apellidos del Usuario encuestado *


Tipo de identificación *


N° de identificación *


Edad del usuario encuestado *


Genero *


Sexo *


Teléfono y/o celular de contacto *


Aseguramiento en salud *


Nombre de la EPSs (aplica solo si el usuario es del régimen subsidiado) *


Nombre de la EPS (aplica solo si el usuario es del régimen contributivo) *


Modelo de encuesta a aplicar *


Recuerda un derecho y un deber retroalimentado por el informador? *