Nombre del Suceso de Seguridad
Fecha reporte
2021-12-06 Fecha del evento
Unidad que reporta *
Localización
Clasificación
EPS
Sede donde ocurrió el suceso *
Servicio donde ocurrió el suceso. *
Mecanismo de Captacion *
Componente *
Tipo o Categoria del Evento
Información de quien reporta
El reportante hace parte del evento?
Servicio y/o sede que reporta
El suceso estuvo relacionado con algún estudiante?
Paciente
Nombres
Edad
Tipo de documento
Documento de Identidad
Género
Descripción
Descripción
El Suceso esta relacionado con un Dispositivo Medico, medicamento o reactivo? *
Nombre del Dispositivo médico, medicamento o reactivo
Lote del Dispositivo médico, medicamento o reactivo
Fecha de Vencimiento del Dispositivo médico, medicamento o reactivo
Responsables
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