| Rol de quien reporta * |
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Evento relacionado con: |
| ¿El evento esta relacionado con medicamentos, dispositivos medico, reactivovigilancia, hemovigilancia o infecciones ? * |
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Tipo de evento |
| Tipo de evento * |
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| Nombre Generico * |
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| Dosis * |
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| Lote * |
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| Registro sanitario * |
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| Diagnostico del paciente * |
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| Fecha de vencimiento * |
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| Desenlace del evento adverso * |
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| Grupo Quirúrgico * |
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Observaciones de Infecciones |
| Observaciones * |
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Descripción del reporte |
| Descripción del evento o incidente * |
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| Institucionalidad * |
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