Fecha reporte
2021-10-22 Fecha del evento
Identificación 1
Rol de quien reporta *
Datos de reportante
Nombre de quien reporta
Telefono de quien reporta
Nombre del Proceso Involucrado *
Datos adicionales paciente afectado
Nombre del paciente *
Número de documento del paciente *
Tipo de documento
Edad
Genero
Aseguradora *
Peso
Talla
Evento relacionado con:
¿El evento esta relacionado con medicamentos, dispositivos medico, reactivovigilancia, hemovigilancia o infecciones ? *
Descripción del reporte
Descripción del evento o incidente *
Institucionalidad *
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