Fecha reporte
Fecha del evento
Proceso
Unidad / Servicio
Aseguradora
Información del Paciente
Nombres
Documento de Identidad
Edad
Sexo
Historia clínica
Historia Clínica Habitación Nro. Ingreso
Médico tratante
CódigoDiagnósticoTipo
Descripción del Reporte
Información Adicional
Estado de conciencia antes del suceso:
Parte del cuerpo afectada:
Con relación al reporte:
Tipo de Reporte
Archivos
Descripción Archivo
Adicionar más archivos (Máx 25M M)