MEDERI

PQRSF

Información del Solicitante

Fecha de radicado del usuario
Nombres y Apellidos del Solicitante
Parentesco con el paciente
Solicito ser notificado
Dirección de Correspondencia
E-mail
Barrio
Teléfono de Contacto

Información del Paciente

Nombres y Apellidos del Paciente
Cama
Ciudad
Tipo de Documento
No. Documento Paciente
EPS o Entidad

Datos Básicos del Requerimiento

Tipo de Requerimiento
Especialidad
Fecha Suceso
Lugar donde ocurrió el suceso
Escriba aquí su requerimiento
Documentos Adjuntos
Tamaño máximo: 25 M
Llamada 1
Lamada 2
Lamada 3
Observaciones de llamadas

Información (Solo personal de Atención al Usuario)

Nombre de quien se quejan

MOSS

MOSS

SEISS

SEISS

términos y condiciones