Hospital San José del Guaviare

Solicitud de PQRSF

Datos del Paciente

Nombre del Paciente
Documento de Identidad
N° Documento
EPS
Reporte realizado por

Datos del Reportante

Teléfono/Celular
Dirección de Residencia
Correo Electrónico

Datos de la Solicitud

Soportes Adjuntos de la Solicitud
Tamaño máximo: 25 M
Medio de Captación de la Solicitud
Fecha de Atención
Hora de la Atención
Servicio en el que fue Atendido
Tipo de Solicitud
Descripción de la Solicitud