Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia

PQRS

Nombres y Apellidos Reportante
Nombres y Apellidos del Paciente
Tipo de Identificación del Paciente
Número de Documento del Paciente
E-mail
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
Dirección
Aseguradora
Tipo de Solicitud
Fecha en la que Ocurrió el Evento
Descripción de los sucesos
Seguimiento PQRS
Adjunto
Tamaño máximo: 200M M
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