Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia

Nombres y Apellidos Reportante

Nombres y Apellidos del Paciente

Tipo de Identificación del Paciente

Número de Documento del Paciente

E-mail

Teléfono Fijo

Teléfono Celular

Dirección

Aseguradora

Tipo de Solicitud

Fecha en la que Ocurrió el Evento

Descripción de los sucesos

Seguimiento PQRS

Adjunto

Es remitida por: